【서식 1】 참여 신청서

｢제주인재육성｣ 장학생 지역사회공헌 활동 지원 사업 참여 신청서

활동 주제

예시) OO지역아동센터 아동 대상 과학교육 제공

활동내용 소개

예시) 읍·면지역 소재 지역아동센터 청소년들에게 과학에 대한 이해 및 기초학력 강화를 위해 보완 학습을 제공하고자 한다

활동계획

❍ 활동기간 : 2023. 6. 1. ∼ 6. 30.

(매주 수요일 4회, 15:00 ∼ 18:00)

❍ 주요대상 : 애월읍 청소년문화의집 20명 이내

❍ 장    소 : 애월읍 청소년 문화의집 등

❍ 활동내용 및 주요일정

주요일정	활동 세부내용	같이한 사람	비고
	1)		*증빙자료 (예) SNS 업로드 자료 , 동영상물, 증빙 사진 등
	2)
	3)
	：

❍ 기대효과

-

-

신청자

성   명

예시) 홍길동

주  소

예시) 제주시 홍길동길 11-11

장학년도

예시) 2021년 제주인재육성 장학생

연락처

E-mail

첨부서류

개인정보처리 및 초상권·저작물 활용 동의서 1부

위와 같이 ｢제주인재육성｣ 장학생 지역사회공헌 활동 지원 사업 참가를 신청합니다.

2023년    월     일

신청자(대표자)             (서명 또는 날인)

제주평생교육장학진흥원장 귀하

【서식 2】 결과 보고서

｢제주인재육성｣ 장학생 지역사회공헌 활동 결과 보고서

활동 주제

예시) OO지역아동센터 아동 대상 과학교육 제공

활동

주요내용

예시) OO지역아동센터 청소년 5명 대상 과학 및 수학 기초 학력 보완을 위해 O시간 학습 지도 실시

세부 활동

내용

❍ 활동기간 : 2023. 6. 1. ∼ 6. 30.

(매주 수요일 4회, 15:00 ∼ 18:00)

❍ 지원대상 : 애월읍 청소년 0명

❍ 활동장소 : 애월읍 청소년 문화의집

❍ 활동내용 :

일 시 (시간대)	활동내용	같이한 사람	증빙자료 (번호)	비고
2023. 6. 1 (11:00∼14:00)	-	홍길동 김철수	- 현장사진 1번 * SNS활동사진 추가 첨부 가능	첨부
	-
	-
：	：	：	：

❍ 주요성과:

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❍ 특이사항:

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<동영상물 제작시에는 촬영 기간, 대상, 장소로 변경해서 작성하시고, 활동내용은 제작물로 대체가 가능합니다. 또한 SNS 업로드 활동시에는 증빙자료에 첨부해 주시기 바랍니다>

위와 같이 ｢제주인재육성 장학생｣ 활동 지원 사업 결과를 보고합니다.

2023년    월     일

제주인재육성 장학생               (서명 또는 날인)

제주평생교육장학진흥원장 귀하

【첨부 : 증빙자료】

1	(일자) 2023. 7. 1.(금)		2	(일자)
(참석인원) 3명	(장소)		(참석인원)	(장소)
3		(일자)	4	(일자)
(참석인원)		(장소)	(참석인원)	(장소)
5		(일자)	6	(일자)
(참석인원)		(장소)	(참석인원)	(장소)

｢제주인재육성 장학생｣ 활동 지원 사업

개인정보처리 및 초상권·저작물 활용 동의서

제주평생교육장학진흥원의 ‘제주인재육성 장학생 활동지원 사업’에 있어 ｢개인정보 보호법｣ 제4조 및 제5조에 의거하여 개인정보 제공과 관련하여 상기 내용을 확인하고, 다음과 같이 활용하는 것에 동의합니다.

- 다              음 -

- 초상권 및 개인정보 이용 목적: 제주평생교육장학진흥원 온‧오프라인 자료 및 홍보
전반적 사항

- 초상권 및 개인정보 이용 항목: 사진, 이름, 주소, 성별, 소속 등

- 초상권 및 개인정보 이용 방법: 「제주인재육성장학생」사회적 가치 실현 지원 사업의 과정에서 비영리적인 목적으로 활용(편집, 발췌 등)하거나 출판, 전시 및 배포 할 권리와 수정, 변경, 삭제 등 2차적 제작물 또는 편집 제작물 작성 등 관련 지적재산권 일체를 포괄적으로 이용하여 만들어진 것은 본 사업의 관리를 담당하는 제주평생교육장학진흥원에서만 사용가능

- 활용매체형태: 제주평생교육장학진흥원(홈페이지 및 SNS), 인쇄물, 영상제작물 등

- 보유 및 이용기간: 제주평생교육장학진흥원 온·오프라인 플랫폼 운영기간

성명	생년월일	연락처	서명	동의여부
같이한 사람들				동의 □	비동의 □
				동의 □	비동의 □
				동의 □	비동의 □
				동의 □	비동의 □

신청인(대표) :		( 날인 또는 서명 )

2023년      월      일

제주평생교육장학진흥원장 귀하

【서식 3】 개인정보처리 및 초상권·저작물 활용 동의서

※ 비동의 시 사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다.