[서식 1]
<장년층생애재설계 지원사업> 「5060재능나눔활동지원사업」 활동가 참가신청서
인적사항 (필수)	성 명				성 별 ☑ 표시	□ 남성 □ 여성
	생년월일	. .			이 메 일
	전화번호				휴 대 폰
	주 소
재능나눔활동가 참여이력	기존 활동가 참여년도	~			신규참여 활동가	(신규 일 경우 ✔ 체크)
활동 커뮤니티 *희망 분야 ☑ 표시	□ 지식	“지식전달가” 함께 배움 (사례) 디지털 소외 계층 대상 디지털 교육 음악, 연극 등 예술 공연을 통한 문화 경험 제공 방과후 교육, 취미교육, 기관 업무 지원 시낭송, 독서지도 및 독후활동 등
	□ 마음	“마음동행가” 함께 돌봄 (사례) 사회복지분야 활동 장애인, 아동, 노인 대상 돌봄 동아리 활동지도, 멘토링, 진로적성 상담 심리･생활 상담 마음돌봄 등
	□ 신체활동	“초록실천가” 함께 움직임 (사례) 환경정화, 도시농업･텃밭 정비, 업사이클링 교통안전, 취약계층안전, 시설 및 주거환경 관리 및 개선 공익보호, 지역사회 문제해결 등
※ 세부내용은 이해를 돕기 위한 사례이며 활동 커뮤니티의 목적과 역량에 따라 이외의 다양한 활동이 운영될 수 있음
활동 계획	*활동커뮤니티를 참조하여 본인이 가지고 있는 재능 위주로 희망 활동계획을 자세히 작성해주시고, 활동분야 외에 본인이 가지고 있는 재능도 같이 작성해주세요
자기소개 (* 주요경력, 재능나눔 활동, 봉사활동, 성격, 장점 등 )	동일 문장의 반복, 무성의한 작성 등 불성실한 작성은 평가에 미반영 될 수 있습니다.
자 격 증 (*민간자격증 및 수료증 포함)	자격증명				취득일		취득기관
개 인 정 보 수 집 · 이용 동 의 서 ☑ 표시	목 적		사업 추진 및 운영을 위한 개인정보 수집 · 이용
	항 목		제출서류에 기재되는 개인정보사항 (성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 주소, e-mail, 은행정보 등) 일체
	기 간		제출일로부터 3년간 보유 · 이용
	동의여부		동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을 경우 본 사업 신청 불가
			☐ 동의함	☐ 동의하지 않음
	본인은 5060재능나눔활동지원 사업의 운영을 위해 수집하는 성명, 연락처 등에 개인정보에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등의 관한 법률」및「개인정보보호법」등에 관하여 보호되고 있는 각종 정보를 (재)제주평생교육장학진흥원에 제공하는데 동의합니다.
위와 같이 5060재능나눔활동지원사업에 참여를 신청합니다.
2026년 월 일 신청인 : (인)
(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

[서식 2]

활 동 서 약 서

□ 성    명:

□ 생년월일:

위 본인은 (재)제주평생교육장학진흥원에서 시행하는 [5060재능나눔활동지원사업] 활동 수행에 관련하여 다음과 같이 준수 할 것을 서약합니다.

❍ 사업 참여자는 활동에 있어 신뢰와 공정성을 유지하고 사업지침을 준수       하며 사업의 활동 규칙을 따른다.

❍ 활동 중 알게 된 활동처, 개인정보 등 비공개 정보를 활동기간 중은 물론 이후에도 사적으로 사용하거나 외부에 일체 누설하지 않는다.

❍ 활동 수행 중 참여자가 활동의 관련 된 규칙을 불이행하거나, 지각, 태도불량, 무단으로 활동 중단 등으로 사업에 지장을 초래 할 경우 사업   참여 제한 등 조치를 할 수 있다.

❍ 활동 수행 중 활동사항에 변동이 발생하거나 특별한 문제 상황을 인지        한 경우에는 지체없이 사업수행기관 또는 활동처 담당자에게 이를 알려야한다.

❍ 활동지원비는 소득신고에 따라 신청자 본인의 복지, 보험, 연금 등 수령       액에 영향을 미칠 수 있으며, 해당사항은 참여자 본인이 직접 확인해야       하며, 추후 이에 대하여 변동사항이 발생하더라도 수행기관, 수요처는 일       체의 책임을 지지 아니한다.

2026년     월     일

서약자               (인)

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

[서식 3] 장년층생애재설계지원사업 참여 이력            ※ 해당사항 ☑ 표시

구분	과정명(2025)		참여	수료	과정명(2024)	참여	수료
탐나는 5060 인생학교	봄학기 16기		□	□	봄학기14기	□	□
	가을학기 17기		□	□	가을학기 15기	□	□
탐나는 5060 인생학교 집중탐구 과정	이모티콘 작가 양성(기초/심화)		□	□	책놀이 지도사 1급 전문가 양성	□	□
	“꽃같은 내 인생, 나도 유튜버”		□	□	이모티콘 작가 첫 걸음(기초)	□	□
	5060 생활형 OA 마스터 양성		□	□	이모티콘 작가 첫 걸음(심화)	□	□
	5060 SNS활용 마스터 양성		□	□	탐나는 5060 웰니스 캠프	□	□
	SNS 디지털 지도사 양성		□	□	탐나는 5060 디지털 웰니스 캠프	□	□
	여행&기록, 디지털로 디자인		□	□
5060 재능나눔 활동 지원	공동체 씨앗동아리		□		공동체 씨앗동아리	□
	재능나눔 활동가		□		재능나눔 활동가	□
성과공유회 기여도		□부스운영( 회) □사례발표( 회) □작품 전시( 회) □공연( 회) □행사참석( 회) □기타( )

2024, 2025년도 이외 장년층생애재설계 지원사업을 참여하셨다면,

해당란에 ☑  선택 후 참여 연도 및 내용을 적어주세요.

장년층 생애 재설계 지원사업	탐나는 5060인생학교 (봄/가을학기) 집중탐구과정			□	참여 연도/ 교육명
	5060 재능나눔활동 지원사업		공동체 씨앗동아리	□	참여 연도 및 동아리명
			재능나눔 활동가	□	참여 연도/ 활동처/ 활동내용
성과공유회 기여도 ( 년)		□부스운영( 회) □사례발표( 회) □작품 전시( 회) □공연( 회) □행사참석( 회) □기타( )
장년층생애재설계지원사업 이외 참여 내용		제주도민대학 등 제주평생교육장학진흥원 내 교육 및 행사 참여 실적

위 사실이 틀림 없습니다.                    이름:          (서명)