【서식 ①】장애인 평생교육이용권 우수학습자 인센티브 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호서식] 서식 활용
장애인 평생교육이용권 우수이용자 인센티브 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일			처리기간		60일 이내
신청인	성명(국문)					주민등록번호
	이용권유형 [ ] 장애인 평생교육이용권 우수학습자 인센티브
	주소
	휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
	전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 장애인평생교육이용권 우수이용자 인센티브 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
지방자치단체의 장							귀하

(2쪽 중 2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 이용권유형은 신청하고자 하는 이용권 유형을 적고, 신청 차수에는 신청하고자 하는 차수를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족, 그 밖에 지방자치단체의 장이 정하여 고시하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (지자체)			처리기관 (지자체)			처리기관 (지자체)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

【서식 ②】개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] 서식 활용

평생교육이용권 발급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
필수항목: 성명, 암호화된 이용자 확인 값(CI), 집주소, 생년월일, 이용권 유형, 결과통지방법, 연락처(휴대폰, 전자우편), 문자서비스 수신동의, 전자우편 수신동의	- 평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무 - 평생교육이용권 발급 및 사업 운영 관련 정보 안내	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( □ 예, □ 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장, 관계기관 및 단체의 장, 발급위탁금융기관, 교육부, 한국장학재단, 국민건강보험공단, 행정안전부 (행정정보공동이용센터), NH농협카드	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	성명, 주민등록번호, 평생교육이용권 발급 여부, 건강보험 가입자 정보(가입자명, 가입구분, 가구원 수, 고지금액)	목적달성시 까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	-「평생교육법 시행령」 제77조의3(고유식별정보의 처리) -「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

신청인                         (서명 또는 인)

지방자치단체의 장 귀하

【서식 ③】평생교육이용권 이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서

【평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 및

이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서】

■ 평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 확인에 관한 사항

평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 관련 확약		본인은 평생교육이용권 신청 공고를 고지받았으며, 필수적인 서류 누락 및 오제출, 공고 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.
신청인 성명		서명

■ 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항

동 사항을 위반할 경우 평생교육법 제16조의3(평생교육이용권의 사용 등), 제45조의3(벌칙), 공공재정환수법 제8조(부정이익등의 환수) 등 관련 법에 따른 처벌, 평생교육이용권(평생교육이용권) 사용 중지, 이용권 회수 또는 지원금 환수, 차년도 이용권 선정 제한 등이 될 수 있습니다.

[이용자 준수사항]

평생교육이용권은 이용자 본인 사용 및 수강 원칙이며, 가족(배우자, 자녀 포함)을 포함한 제3자에게 판매·양도·대여할 수 없다.

2. 2025년 개설(시작)하는 성인 대상 평생교육 강좌 수강 이외에 다른 목적으로 부당하게 평생교육이용권을 사용해서는 아니 된다.

- 유아 및 어린이, 청소년 등 19세 미만 대상 강좌 이용 불가

- 평생교육이용권을 사용한 강좌 수강 없이 교재 단독 구매 불가

- 유·무선 전자·통신 기기 구매(패키지 및 사은품 등을 통한 제공 포함), 전자교재(PDF, e-book 등) 불가

※ 이용권 사용처: 평생교육이용권 사용기관 강좌 수강료 및 해당 강좌 교재비(재료비 사용 불가)

3. 평생교육이용권을 사용할 때, 평생교육 강좌 수강을 대신하여 대가성 있는 금전, 물품 등을 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

- 특히, 평생교육이용권 이용에 따른 환불은 ‘NH농협은행 채움카드’의 결제 취소로 가능하며, 물품 또는 현금으로 지급을 받아서는 아니 된다.(현금 환불 불가)

본인은 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항을 고지받았으며,

해당 사항 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.

신청인 성명		서명

20   년     월    일

지방자치단체의 장 귀하