5060재능나눔 활동지원비 지급요청서

청 구 인		주민등록번호
주 소
청구금액
청구사유	5060재능나눔 활동가 활동지원비
활 동 처 (*활동 한 기관 모두 기재)
활동일자(월별)
활동횟수(월별)
첨부서류	활동일지 및 활동사진 1부, 지급요청서 1부, 통장사본 1부
계좌번호	□ 은행명 □ 계좌번호
※ 개인정보 수집ㆍ이용 제공 동의서 본인은 (재)제주평생교육장학진흥원이 성명, 연락처, 주민등록번호 등의 개인정보에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등의 관한 법률」및「개인정보 보호법」 등에 보호되고 있는 각종 정보를 (재)제주평생교육장학진흥원에 제공하는데 동의합니다. 단 동의하지 않을 경우 활동지원비가 처리되지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지않음 위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2024. . . 성명: (인) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

5060재능나눔 활동가 활동일지 및 활동사진

활동가				활동처
성 명				기 관 명
생년월일				담 당 자
연 락 처				연 락 처
활동 사항	활동일자
	활동시간
	활동내용 (*활동 위주로 자세히 작성)
활동사진(2장) *별지 사용가능

※ 확인자란에는 활동처 직인 또는 담당자 서명(도장), 활동가란에는 활동가 본인 자필서명(도장)필히 기입

※ 활동사진 첨부가 불가한 경우 활동을 증명할 수 있는 대체자료 제출 및 활동일지 및 사진은 활동 횟수별로 작성하여 제출

■ 확인자 :                    (인)             ■ 활동가 :                  (인)

(재)제주평생교육장학진흥원장  귀하