<붙임 1> 신청서

제주도민대학 생활권 학습공간 「배움터」 신청서
시설명
대표자			담당자
연락처			연락처
주 소
분 류	(예시: 카페, 공방, 평생교육시설, 도서관, 사회적기업 등)
개방 유형	□ 상시 개방 □ 선택 개방 * 해당 부분에 □ 표기		개방 일시 *선택 개방만 작성	(예시: 월, 화, 목 10:00~18:00)
공간 소개	공간 면적 및 수용 인원	29㎡ / 12명
	보유 기자재 현황	책상 15개, 의자 20개, 빔프로젝트 1대, Wifi
	장애인 이용 편의	- 휠체어 진입 가능 여부 □ 장애인 화장실 설치 여부 □ * 해당 부분에 □ 표기
	기타 사항
위와 같이 신청하며, 선정될 경우 관련 법령 및 제주평생교육장학진흥원이 정한 제반 사항 등을 준수하고 사업의 목적에 부합하도록 성실하게 운영하겠습니다. 아울러 본 신청서에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하며, 허위 사실이 발견될 경우 책임지겠습니다. 2026년 월 일 대 표 자 (서명 또는 인) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

사업자 등록증 또는 고유번호증 사본

<붙임 2> 시설소개서

시설명
신청동기	(신청 동기 작성)
시설소개	(학습공간으로서 시설의 장점 위주로 작성)
시설 사진	(시설 내·외부 사진 첨부)	(시설 내·외부 사진 첨부)
	(시설 내·외부 사진 첨부)	(시설 내·외부 사진 첨부)
대 표 자 (서명 또는 인) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

<붙임 3> 서약서 및 개인정보 수집‧이용 동의서

서 약 서

(재)제주평생교육장학진흥원은 2026년 「제주도민대학 배움터」 사업의 목적에 부합하도록 성실히 운영하고자 합니다.

아울러, 제출서류에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였으며, 만일 허위의 사실이나 서류상 오기‧오류가 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠음을 서약합니다.

개인정보 수집‧이용 동의서
개인정보의 수집·이용 목적	배움터 지원 사업 평가, 운영 관련 안내 등
수집‧이용하려는 개인정보의 항목	신청기관 현황(대표자 성명, 연락처, 이메일 등) 및 교육 사진 * 교육기간 중 촬영한 활동사진ㆍ영상물이 향후 제주평생교육장학진흥원 홍보자료 등에 활용될 수 있습니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집된 개인정보의 보유 및 이용기간은 제출 후 3년입니다. 삭제 요청 시 수집한 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
2026년 「제주도민대학 배움터」사업 지원 대상 대표 및 참여인력은 동 사업의 운영을 위해 제주평생교육장학진흥원이 참여인력의 성명, 연락처, 주소 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」등에 보호되고 있는 본인 및 참여인력에 관한 각종 정보를 제주평생교육장학진흥원에 제공하는데 동의합니다. 본 동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 2026년 「제주도민대학 배움터」 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

2026년    월     일

대표자:		(인)

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하