인권침해행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자				비고
신 고 자	성명						생년월일
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
			연락처
신고취지 및 이유
신고내용
증거자료 (목록등)	1. 2. ※ 증거자료 별첨
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 인권침해행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
제주평생교육장학진흥원장			귀하